(Artículo original de la Dra. Claudia M. Gold, pediatra especialista en salud mental en la primera infancia, publicado el 12 de junio de 2013 en su blog «Child in Mind»)
Allen Frances, catedrático de Psicología Infantil en la Universidad de Duke y miembro del grupo de trabajo del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales) dio en el clavo con su reciente comentario «¿Por qué tantas epidemias de trastornos mentales infantiles?» («Why So Many Epidemics of Childhood Mental Disorders?») en la revista científica Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. Como realiza su exposición de forma tan clara y persuasiva (y el artículo completo sólo está disponible para los suscriptores de la revista), lo citaré en detalle:
«Desde la publicación del DSM-IV en 1994, las cifras de 3 trastornos mentales se han disparado: el trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH) se ha triplicado, el autismo se ha multiplicado por 20 y el trastorno bipolar infantil, por 40. No es un accidente que la inflación diagnóstica se haya centrado en los trastornos mentales de niños y adolescentes. Diagnosticarlos con precisión presenta una dificultad inherente porque los jóvenes tienen un historial corto; están en un flujo de desarrollo que hace que las manifestaciones sean transitorias e inestables; son sensibles a la presión familiar, escolar y de las amistades; y puede que estén tomando drogas. Si en algún caso deben ser conservadores los diagnósticos, éste es el de los niños. En su lugar, hemos experimentado una exhuberancia diagnóstica sin precedentes, alentada en parte por el DSM-IV, pero estimulada en su mayor parte por las poderosas fuerzas externas del marketing de las compañías farmacéuticas y el firme emparejamiento de los servicios de refuerzo escolar con un diagnóstico de trastorno mental».
Aporta el ejemplo del TDAH, describiendo que las revisiones del DSM IV ya anticipaban un incremento en los diagnósticos en las niñas con la adición de un subtipo de «falta de atención». Pero, de hecho, hubo una triplicación inesperada de las tasas de TDAH y un aumento paralelo del uso de medicación psiquiátrica. Allen escribe:
«Tres años después de la publicación del DSM-IV, las compañías farmacéuticas presentaron nuevos y caros fármacos patentados que proporcionaron el incentivo y recursos para una campaña de marketing agresiva hacia psiquiatras, pediatras y médicos de familia. Simultáneamente, la presión de los «lobbies» farmacéuticos les dio una libertad ilimitada para anunciarse directamente a los consumidores. Padres y profesores fueron acribillados con el mensaje de que el TDAH estaba tremendamente infradiagnosticado y que se podía tratar fácilmente con una pastilla. Las ventas de fármacos para el TDAH se dispararon hasta alcanzar un impresionante volumen de 7.000 millones de dólares».
Allen continúa con el trastorno bipolar:
«El trastorno bipolar infantil es un caso todavía más sangrante. El DSM-IV había rechazado sabiamente una propuesta para crear una definición separada y mucho más flexible de trastorno bipolar infantil. El argumento para su inclusión radicaba en los hallazgos no rebatidos de tan solo 1 (aunque muy influyente) grupo de investigación que sugería que los niños presentan una forma prodrómica de trastorno bipolar diferente desde el punto de vista del desarrollo, caracterizada por irritabilidad hacia en entorno, impulsividad y explosiones temperamentales, en lugar de los típicos cambios de humor cíclicos de los adultos. El rechazo de la propuesta por parte del DSM-IV no paró a sus carismáticos ideólogos (generosamente financiados por empresas farmacéuticas) de predicar su «verdad» sobre el trastorno bipolar infantil. La multiplicación por 40 de las tasas ha venido acompañada de un gasto en antipsicóticos de 18.200 millones de dólares en 2011. Estos fármacos provocan frecuentemente una ganancia de peso excesiva en los niños. El hecho de que la obesidad infantil constituya un importante factor de riesgo para la diabetes y la enfermedad cardiovascular no ha impedido el abuso de antipsicóticos en los niños. Las compañías farmacéuticas han tenido que pagar multas milmillonarias por promocionar fármacos inapropiados para niños, pero estas cantidades no son nada en comparación con los enormes ingresos. Cabe destacar que el uso inadecuado de antipsicóticos es más pronunciado entre los niños económicamente desfavorecidos».
En ese punto pasa a describir con precisión el nexo entre el aumento de diagnósticos de autismo con el hecho de que hace falta un diagnóstico para que un niño reciba los servicios adecuados:
«Con la introducción del Asperger en el DSM-IV se esperaba que las tasas de autismo se multiplicaran por 3 ó por 4. El autismo severo clásico tenía una presentación inconfundible, con unas tasas inferiores a 1 de cada 2.000. El Asperger se funde imperceptiblemente con la extravagancia normal, y ahora, según los últimos informes, las tasas de autismo son de 1 de cada 88 en EEUU y de 1 de cada 38 en Corea. Las teorías que asocian este incremento de la prevalencia con la vacunación han sido desacreditadas. En su lugar, las tasas han crecido tan rápidamente porque hace falta un diagnóstico de autismo para que el niño reciba acceso a servicios escolares que proporcionan un refuerzo extraordinario. En torno a la mitad de los jóvenes que son ahora diagnosticados no cumplen realmente los criterios del DSM-IV cuando se examinan minuciosamente. Y los estudios de seguimiento que concluyen que la mitad de los niños dejan de cumplir los criterios también confirman que la inflación diagnóstica es flagrante. La concesión de servicios escolares de apoyo debería desligarse de unos diagnósticos clínicos de nula fiabilidad y, en su lugar, basarse en las necesidades educativas».
El reto, y Frances lo reconoce, es evitar el sobrediagnóstico y al mismo tiempo no dejar sin tratamiento a aquellos que lo necesitan. La mayoría de los niños a los que se colocan etiquetas, y sus familias, están luchando de manera significativa. Necesitan ayuda, y a veces mucha. El conflicto está indisolublemente unido a la necesidad de darle un «nombre» al problema, una necesidad que viene en parte tanto de los profesionales como de los padres, que pueden sentir que tienen un mayor control de la situación si aquello contra lo que están luchando tiene un nombre, y también de las compañías de seguros, que necesitan un diagnóstico para el reembolso de los gastos.
Los diagnósticos psiquiátricos infantiles, por definición, atribuyen el problema directamente al niño, cuando en realidad es casi siempre más complejo que eso. Tanto la vulnerabilidad genética como el entorno juegan un papel importante. Un reciente artículo en la publicación Archives of Diseases of Childhood; «Pobreza, maltrato y trastorno por déficit de atención-hiperactividad» («Poverty, Maltreatment and Attention Deficit Hyperactivity Disorder») se adentra en esta complejidad:
«Este artículo plantea la hipótesis de que la población de niños que recibe un diagnóstico clínico de TDAH es etiológicamente heterogénea: que dentro de esta población, hay un grupo para quienes el desarrollo de TDAH tiene una considerable influencia genética, y otro que presenta una «fenocopia» de TDAH como resultado de experiencias infantiles muy adversas, con la prevalencia de esta fenocopia claramente inclinada hacia las poblaciones que viven en la pobreza y la violencia. Un tercer grupo presenta riesgo genético y ha sido expuesto a la violencia».
La expresión clave de este párrafo es «etiológicamente heterogénea». Las etiquetas psiquiátricas, sea TDAH, Trastorno Bipolar o Autismo, son constructos artificiales que dan una falsa idea de simplicidad. Cuando veo a un niño y su familia en la consulta, el objetivo de mi trabajo es tomarme mi tiempo para escuchar su historia y entender dónde, y puede ser en muchos lugares, reside realmente el «problema». Con el fin de ayudar a los niños y sus familias de forma significativa, tenemos que ser capaces de, en palabras de uno de mis mentores, Ed Tronick, «abarcar la complejidad».
Dejémosles crecer 
Sería interesante conocer qué porcentaje está diagnosticado por médicos independientes, y qué porcentaje supone los etiquetados por los colegios. En la página 159 del libro Camarata (2014), pone que la ley estadounidense permite que los colegios usen su propia definición, por ejemplo, de autismo, aunque NO cuadre con la definición médica!!! Aberrante, ¿no? En España, solo los médicos pueden legalmente diagnosticar enfermedades, o en el caso de trastornos mentales, los psicólogos clínicos (los que han hecho el PIR) también. Los orientadores educativos (los psicopedagogos, si lo son, porque podrían no tener si quiera esa titulación, pues no es un requisito por ley para ejercer como tal, alguien con una licenciatura, la que sea, y el CAP puede presentarse a unas oposiciones de orientador educativo) no son personal sanitario (por mucho que se las puedan dar de expertos), y las administraciones educativas no tienen competencias sanitarias. De hecho, es delito diagnosticar enfermedades sin tener la titulación necesaria… ¿¿¿Está pasando esto en España amparado por las administraciones educativas??? Lo digo porque tú misma pusiste que conocías un caso de un niño que sin tener diagnóstico médico estuvo en preescolar recibiendo «ayuda». Pues sin diagnóstico médico, ¿quién hizo el diagnóstico???? Sin diagnóstico no hay «ayudas»….
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Tienes mucha razón. Es una cuestión muy interesante, ya que, además del caso que conozco y que has citado, puedo hablar desde mi propia experiencia: a mí se me dieron a firmar al mismo tiempo el consentimiento para evaluar a mi hijo y otro documento para «ir solicitando ya» los recursos educativos de PT, supuestamente para agilizar los trámites, dando por hecho cuál iba a ser el resultado de la evaluación. Pero, es más, los diagnósticos, aunque los hagan profesionales cualificados, son tan altamente subjetivos que pueden variar sustancialmente de un centro a otro. Una reciente tesis premiada en EEUU ( https://mitsloan.mit.edu/newsroom/2014-autism-spectrum.php ) ha puesto en evidencia que la tasa de diagnósticos de autismo de cada clínica depende en gran medida de la filosofía de la clínica: si un director es partidario de dar más diagnósticos, todos los profesionales darán más diagnósticos; si el director por contra es partidario de dar tiempo, los profesionales serán menos propensos a emitir diagnósticos precoces. El estudio incluso hizo un seguimiento de profesionales que cambiaron de lugar de trabajo, y cuya tasa de diagnósticos se adaptó (subió o bajó) para encajar en las expectativas del nuevo centro.
Los intereses detrás de los diagnósticos y los procedimientos de «diagnóstico» en los centros educativos son temas que tengo previsto tocar en breve. Muchas gracias por tu interesante apunte!
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